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BORROWER CLAIMS SUBMISSION

SUMISIÓN DE RECLAMACIONES PARA PRESTATARIOS

Please fill out the following form and upload all documentation necessary to avoid processing delays. Once the claim has been reviewed, you will receive an email with next steps.

Por favor, rellene el siguiente formulario y cargue toda la documentación necesaria para evitar retrasos en el proceso. Una vez que se haya revisado el reclamo, recibirá un correo electrónico con los siguientes pasos.

Your claim details were successfully submitted.
Los detalles de su reclamación se enviaron exitosamente.

Borrower Details
Detalles del Prestatario

Contract Number:*
Número de contrato:*

Name:*
Nombre:*

Email:*
Correo electrónico:*

Phone:*
Número de teléfono:*

Claim Details
Detalles de la reclamación

Claim Type:*
Tipo de reclamación:*

Claim Date:*
Fecha de reclamación:*

Coverage Needed Month(s):*
Cobertura Necesaria Mes(es):*

Description of Claim:*
Descripción de la reclamación:*

Detailed account of the situation. Please include dates and specific impacts.
Detalle de la situación. Por favor, incluya fechas e impactos específicos.

Borrower Monthly Income Before Hardship:*
Ingreso mensual del prestatario antes de las dificultades:*

Borrower Monthly Income After Hardship:*
Ingreso mensual del prestatario después de las dificultades:*

Co-Borrower Monthly Income Before Hardship:
Ingreso mensual del coprestatario antes de las dificultades:

Co-Borrower Monthly Income After Hardship:
Ingreso mensual del coprestatario después de las dificultades:

Documents to Upload

Two Paystubs Before Claim*
Dos talones de pago antes de la reclamación:*

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Two Paystubs After Claim
Dos talones de pago después de la reclamación:

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Notification of Reduction from Employer:*
Notificación de reducción del empleador:*

Notification from employer of date, length, and reason for reduction.
Notificación del empleador sobre la fecha, duración y motivo de la reducción.

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Termination Letter:*
Carta de terminación*

Notification from employer of date and reason for termination.
Notificación del empleador sobre la fecha y motivo de la terminación.

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Unemployment Filing:*
Presentación de desempleo*

Material and confirmation submitted to unemployment benefits office.
Material y confirmación presentados a la oficina de beneficios por desempleo.

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Decision from Unemployment Office:
Decisión de la Oficina de Desempleo:

Letter with decision and payouts from the unemployment benefits office.
Carta con la decisión y los pagos de la oficina de beneficios por desempleo.

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Statement or Letter from Doctor:*
Declaración o carta del médico:*

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Disability Filing:
Presentación de discapacidad

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Government Declaration:*
Declaración gubernamental:*

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Notification from Employment:*
Notificación del empleo:*

Notification from employer of date and length (if known) of lost work access.
Notificación del empleador sobre la fecha y duración (si se conoce) de la pérdida del acceso al trabajo.

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Death Certification:*
Certificación de defunción*

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HPP claims truth acknowledgment:

I have applied for coverage under my Home Payment Protection Contract, providing the administrator information pertaining to loss, financial information, and key contact information. I certify that all the information is true and complete.

To the best of my ability, I have made no misrepresentation on the application, nor did I omit any pertinent information.

I understand and agree that MI Assurance Ltd. reserves the right to verify with my company the information provided on the application.

HPP afirma el reconocimiento de la verdad:

He solicitado cobertura bajo mi Contrato de Protección de Pagos a Domicilio, proporcionando al administrador información relacionada con pérdidas, información financiera e información de contacto clave. Certifico que toda la información es verdadera y completa.

En lo mejor que pueda, no he hecho ninguna malinterpretacion en la solicitud, ni he omitido ninguna información pertinente.

Entiendo y acepto que MI Assurance Ltd. se reserva el derecho de verificar con mi empresa la información proporcionada en la solicitud.

I acknowledge:*
Yo Reconozco*

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